退院後に薬が飲めなくなった――服薬環境の変化を誰が見つける？
多職種から見た薬局｜第1部・第4回
「病院では飲めていたんですけどね……」
退院して1週間。
80代の女性Aさんの自宅を訪れたヘルパーは、食卓の隅に置かれた薬の袋が気になりました。
「Aさん、お薬は飲めていますか？」
「ええ、ちゃんと飲んでいますよ」
ところが、薬の袋を確認すると、数日前の朝の薬が残っています。夕食後の薬も、何日分か残っていました。
Aさんは入院中、看護師が準備した薬を問題なく服用していました。退院時にも「薬は自分で管理できる」と話していたそうです。
しかし、自宅に戻ってからは事情が違いました。
朝は食欲がなく、昼食は食べたり食べなかったり。夕食後にはテレビを見ながら眠ってしまうこともあります。
さらに、入院前は夫が薬を準備していましたが、その夫も体調を崩し、現在は施設で療養しています。
ヘルパーはケアマネジャーに報告しました。
「薬がかなり残っています。どうしたらよいでしょうか？」
ここで考えたいことがあります。
Aさんは、本当に「薬を飲み忘れている」だけなのでしょうか。
退院後は、薬の種類や服用方法だけでなく、薬を準備する人、食事の時間、身体機能なども変わることがあります。
Aさんの場合、まず確認すべきなのは、退院前後で何が変わったのかという点でした。
そして、この問題を考えるとき、薬局も相談先の一つになります。
※本事例は、退院後の服薬支援で起こり得る課題を組み合わせた架空事例です。
1．病院で飲めた薬が、自宅で飲めなくなる理由
病院と自宅では「薬を飲む環境」が違う
病院では、看護師が服薬時刻を確認し、薬を準備し、必要に応じて服薬を介助します。
飲めなかった場合には、その理由を確認できる体制もあります。
ところが、自宅ではどうでしょうか。
薬を保管場所から取り出す。今日飲む薬を選ぶ。包装を開ける。水を準備する。服用する。そして、飲んだことを確認する。
これらの動作を、本人や家族が担うことになります。
つまり、「薬を飲める」ということと、「薬を自分で管理して飲み続けられる」ということは、同じではないのです。
厚生労働省の「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編・療養環境別）」でも、退院後の生活機能や支援体制によって、入院中と同じ薬剤を管理・服用することが困難になる場合があると指摘しています。
退院後の服薬困難を生む6つの領域
服薬困難を考えるときには、次の6つの領域を確認すると問題を整理しやすくなります。
※この6領域は、厚生労働省の指針を参考にした本記事独自の整理です。
重要なのは、原因が一つとは限らないことです。
例えば、薬の包装を開けにくくなった人が、退院後に新しい薬を処方され、さらに家族の支援も受けられなくなれば、服薬管理は一層難しくなります。
また、退院後の食欲低下や眠気が、病気の悪化や薬剤有害事象と関係している可能性もあります。
生活環境の変化だけで原因を決めつけてはいけません。
「飲めていない」という結果だけでなく、「なぜ飲めないのか」を多面的に評価する必要があるのです。
2．「飲み忘れ」の一言で片づけてはいけない
薬が残っていると、つい「飲み忘れが多い人」と考えてしまいがちです。
しかし、薬が残る理由はさまざまです。
l 飲むことを忘れている
l 薬を飲む必要性が理解できていない
l 薬の包装を開けられない
l 錠剤を飲み込むことが難しい
l 飲むと気分が悪くなるため避けている
l 食事を取れないため、食後の薬をどうすればよいか迷っている
l 退院前後の薬の変更が分からず、以前の薬を使用している
これらは、同じ「残薬」という結果でも、対応方法が異なります。
例えば、包装を開けられないのであれば、包装形態の変更が役立つかもしれません。
服用するとふらつくのであれば、薬剤有害事象の可能性を評価する必要があります。
食事が取れないため服用をためらっている場合には、薬剤ごとに食事との関係や服用方法を確認しなければなりません。
食事量が減ったときに低血糖などに注意が必要な薬もあれば、急に中止すると病状が悪化するおそれのある薬もあります。本人・家族・介護職が自己判断で服用や中止を決めず、速やかに医師や薬剤師に相談することが大切です。
また、残薬があるからといって、必ずしも飲み忘れとは限りません。処方変更前の薬や予備薬が残っている場合もあります。
反対に、薬が残っていなくても、誤った服用方法で使用している可能性があります。
残薬は問題発見の手掛かりですが、それだけで服薬状況を判断することはできません。
3．服薬環境の変化を見つけるのは誰か
退院後の服薬困難は、薬剤師だけで発見できるとは限りません。
患者の生活を日常的に見ている多職種の気づきが重要になります。
最初に変化に気づくのは、本人や家族であることもあります。本人の困りごとや希望を起点に、関係職種が情報をつなぎます。
介護職：生活の「いつもと違う」に気づく
ヘルパーは、薬の飲み残しだけでなく、食事、睡眠、生活動作などの変化を観察できます。
「以前は自分で薬を取り出していたのに、最近は袋を開けられない」
「薬が食卓に置かれたままになっている」
こうした観察情報は、服薬困難の原因を考えるうえで役立ちます。
介護職は服薬の声かけや見守りを行うほか、一定の条件の下で、あらかじめ一包化された内用薬の内服介助などを担うことがあります。厚生労働省の通知では、病状が安定し、医師・看護職員による継続的な観察が必要でないことなどを前提に、本人・家族の依頼を受け、医療職の指示・指導に沿って行う場合など、原則として医行為に該当しない範囲を示しています。病状が不安定な場合や服用の可否の判断が必要な場合には、医療職に確認します。
ただし、薬の必要性や用量を独自に判断したり、処方内容を変更したりすることは別の問題です。
介護職の重要な役割は、生活の変化を観察し、必要な情報を医療職へつなぐことです。
訪問看護師：身体状態と服薬状況を合わせて評価する
訪問看護師は、服薬状況だけでなく、患者の病状や身体機能の変化を確認できます。
例えば、退院後に飲み残しが増え、同時に息切れやむくみが悪化している場合には、服薬状況と病状の関係を検討する必要があります。
ただし、症状の悪化が必ずしも飲み残しによるものとは限りません。
緊急性を判断し、必要に応じて主治医へ報告するとともに、薬剤に関する問題を薬剤師と共有することが重要です。
ケアマネジャー：生活支援の仕組みを調整する
ケアマネジャーは、本人の生活状況、家族の支援能力、介護サービスの利用状況などを把握しています。
薬を飲めない原因が家族の不在や生活リズムの変化にある場合、薬の整理だけでは解決しません。
l 誰が薬を準備するのか。
l 服薬確認が必要な時間帯はいつなのか。
l 現在の介護サービスで対応できるのか。
こうした情報を整理し、関係職種と支援体制を調整する役割を担います。
薬剤師：生活の問題を薬学的な評価につなぐ
薬剤師は、生活上の観察情報をもとに、薬剤や処方、服用方法の観点から問題を評価します。
包装を開けられないのであれば、包装形態の変更を検討できないか。
飲み込めないのであれば、剤形の変更が可能か。
服用回数が多すぎるのであれば、処方医と相談して簡素化できないか。
副作用が疑われるのであれば、症状の経過と薬剤との関連を確認できないか。
こうした検討を通じて、改善策を提案できます。
もちろん、薬剤師だけですべてを解決できるわけではありません。
病状の評価、処方変更、介護サービスの調整などには、それぞれの専門職の判断が必要です。
また、嚥下機能に問題がある場合には言語聴覚士、手指の動作に問題がある場合には作業療法士、食事や栄養に問題がある場合には管理栄養士などの専門性が役立つこともあります。
医師（在宅医・かかりつけ医）：病状を評価し、処方を判断する
医師は、本人・家族や多職種から寄せられた情報をもとに病状と薬物療法を評価し、必要に応じて処方の継続・変更・中止を判断します。薬剤師による薬学的評価や生活上の困難も、その判断を支える重要な情報です。
生活を知る専門職と、薬を知る専門職が情報を持ち寄ることで、初めて見えてくる解決策があります。
4．薬局に相談すると、何が分かるのか
冒頭のAさんの事例に戻りましょう。
ヘルパーから報告を受けたケアマネジャーが、本人の同意を得て、薬局に相談したとします。
退院時の薬が病院で交付された場合、地域の薬局が処方変更を把握していないことがあります。お薬手帳、薬剤情報提供書、退院時の薬剤サマリーなどを、本人の同意を得て確認することが出発点になります。
薬剤師は、入手できた退院時の処方情報と残薬を照合します。
l 入院前から継続している薬は何か。
l 入院中に追加・変更・中止された薬は何か。
l 変更理由は地域の薬局に伝わっているか。
そのうえで、ケアマネジャーや訪問看護師から生活情報を確認します。
Aさんについては、次のようなことが分かりました。
l 退院後、夫による服薬準備がなくなった
l 朝食を取らない日がある
l 薬の包装を開けるのに時間がかかる
l 夕食後に眠ってしまうことが増えた
薬剤師は、これらの情報を踏まえて服薬動作や処方内容を評価します。
その結果に応じて、例えば次のような対応が考えられます。
① 一包化や服薬カレンダー
薬をまとめることで管理しやすくなる場合があります。ただし、一包化すれば必ず飲めるようになるわけではありません。
② 剤形や包装の変更
包装を開けにくい場合には、扱いやすい製剤への変更を検討します。粉砕やカプセルの開封は、薬剤ごとに可否の確認が必要です。
③ 服用回数・服用時刻の見直し
生活リズムに合わない服用方法について、薬剤の特性を踏まえ、処方医と相談します。
④ 服薬支援体制の調整
本人だけで管理することが難しい場合には、家族、訪問看護、介護サービスなどによる支援を検討します。
⑤ 眠気・食欲低下の原因評価
眠気や食欲低下が薬剤有害事象や病状の変化によるものではないかを確認し、必要に応じて処方医や訪問看護師と共有します。
ここで大切なのは、薬剤師が一方的に方法を決めないことです。
Aさん自身が何に困っているのか、どの方法なら続けられそうかを確認する必要があります。
2026年のOttosenらによる混合研究法のシステマティックレビューでは、退院前後の薬剤管理に関する25研究のうち19研究（76％）が受け身の情報提供を中心とした介入でした。一方、患者が意思決定に参加する6研究（24％）では、患者・医療上の長期アウトカムの改善との関連が一貫して報告されました。ただし、介入内容や研究の質には違いがあり、日本の薬局で同様の効果が得られることや、本人参加・薬剤師介入それぞれの独立した因果効果を示すものではありません。
重要なのは、本人の希望と実際の生活に合う支援方法を、多職種で検討することです。
5．「飲めていますか？」より役立つ5つの質問
服薬状況を確認するとき、多くの専門職がこう尋ねます。
「お薬はちゃんと飲めていますか？」
しかし、この質問だけでは具体的な困難が見えてこないことがあります。
そこで、質問を少し変えてみます。
質問①「朝のお薬は、いつ、どこで準備していますか？」
薬を準備する人や場所、生活リズムを確認できます。
質問②「薬の袋は自分で開けられますか？」
手指の機能や包装の扱いやすさを確認できます。
質問③「昨日の夕食後のお薬は、どうしましたか？」
具体的な場面を尋ねることで、服用状況を確認する手掛かりになります。
質問④「飲みにくい薬や、飲むのが嫌な薬はありませんか？」
嚥下困難、副作用への不安、服薬への抵抗感などを把握できます。
質問⑤「退院前と比べて、お薬の準備で変わったことはありますか？」
生活環境や支援体制の変化を確認できます。
可能であれば、本人の同意を得て、普段どおりに薬を準備する様子を確認することも有用です。自宅では訪問看護師や介護職が日常の様子を確認し、薬局に伝える方法もあります。薬剤師が居宅療養管理指導として訪問する場合には、医師・歯科医師の指示に基づく薬学的管理指導計画など、制度上の枠組みに沿って行います。
薬の種類は理解できていても、小さな錠剤を取り出す際に落としてしまう場合があります。
また、朝と夕方の袋を見分けられない場合もあります。
こうした問題は、薬の名前や服用回数を説明するだけでは解決しません。
服薬指導で確認したいのは、説明を理解したかだけでなく、実際の生活で実行できるかという点です。
6．薬局に伝えてほしい5つの情報
多職種から薬局に相談する際、詳細な薬学知識は必要ありません。
むしろ、生活場面で確認した具体的な事実が重要です。
例えば、次の2つの報告を比べてみてください。
「Aさんは薬を飲み忘れています」
「Aさんは退院後、朝の薬が3日分、夕食後の薬も数日分残っています。夫が施設に入ってから薬を自分で準備していますが、袋を開けにくそうです。朝食を取らない日もあります」
後者のほうが、薬剤師は問題の原因を検討しやすくなります。
薬局へ相談するときには、次の5項目を意識するとよいでしょう。
薬剤名や服用方法が分からない場合には、お薬手帳や薬剤情報提供書なども役立ちます。
情報共有に当たっては、本人の同意や関係する法令・運用ルールに従い、必要な範囲で共有することが重要です。
なお、呼吸困難、意識障害、冷や汗・ふるえ・意識がもうろうとするなど低血糖が疑われる様子など、緊急性が疑われる場合には、薬局への通常の相談を待たず、救急対応や主治医への緊急連絡を優先します。
7．一包化したら終わり、ではない
薬局に相談し、一包化や服薬カレンダーを導入した。
これで問題は解決したのでしょうか。
必ずしもそうではありません。
一包化しても、袋を開けられない場合があります。
服薬カレンダーに薬をセットしても、取り出すことを忘れる場合があります。
家族に服薬確認をお願いしても、家族の負担が大きく、継続できない場合があります。
そのため、支援方法を変更した後には、実際に服用できているかを確認する必要があります。
確認する内容は、残薬だけではありません。
本人が無理なく薬を準備できているか。
服用時刻や回数に誤りはないか。
服薬後の体調に変化はないか。
支援する家族や介護職に過度な負担が生じていないか。
こうした情報を、必要に応じて多職種で共有します。
実務上は、退院前、退院直後、退院後数日以内、支援方法の変更後などに、確認の機会を設けることが考えられます。
ただし、これは全国共通の義務的な確認日程ではありません。
薬剤の中断リスクや患者の病状によっては、より早い対応が必要です。
服薬支援は、一度方法を決めれば終わるものではなく、生活に合わせて調整を続ける取り組みなのです。
8．退院前から防げる問題はないか
ここまで、退院後に問題が発見された場合を考えてきました。
しかし、もう一つ重要な視点があります。
そもそも、退院前に服薬環境の変化を予測できなかったのでしょうか。
病院では、入院中の服薬状況を把握できます。
退院支援担当者やケアマネジャーは、自宅での生活や家族の支援体制を確認できます。
地域の薬局薬剤師は、入院前の服薬状況や残薬、過去の服薬支援の経緯を把握している場合があります。
こうした情報を退院前から共有できれば、服薬困難を予測し、支援を準備できる可能性があります。
例えば、退院前カンファレンスなどで、次の点を確認することが考えられます。
l 退院後、誰が薬を準備するのか
l 本人は新しい処方を管理できるのか
l 入院中に本人が薬を自分で管理する練習や確認を行えたか
l 薬の包装を開けられるのか
l 食事や睡眠のリズムは変わっていないか
l 服薬が難しくなった場合、誰に連絡するのか
また、病院薬剤師から薬局薬剤師へ、退院時の処方変更理由や服薬管理上の注意点を伝えることも重要です。
厚生労働省の指針（各論編〈療養環境別〉第2部・第3部）でも、入院中に薬剤を変更・中止した理由や、変更後の状態について、地域のかかりつけ医や薬剤師へ情報提供する必要性が示されています。
ただし、すべての患者について薬局が退院前カンファレンスに参加できるわけではありません。
薬剤サマリー、電話、文書など、地域の連携体制に応じた方法を活用することが現実的です。
退院後の服薬困難を防ぐためには、退院後の対応だけでなく、退院前から生活を見据えた準備が必要なのです。
9．明日から始める服薬支援の連携
退院後の服薬困難は、薬剤師だけでは発見できないことがあります。
患者の自宅で生活の変化を最初に発見するのは、介護職かもしれません。
体調の変化から問題に気づくのは、訪問看護師かもしれません。
家族の支援体制が変わったことを把握するのは、ケアマネジャーかもしれません。
本人や家族自身が変化に気づくこともあります。医師は病状を評価して処方を判断し、生活上の問題を薬剤の特性や処方内容と結びつけて改善策を提案するのが薬剤師の役割の一つです。
では、明日から何ができるでしょうか。
介護職や訪問看護師は、薬が残っていたら、残薬の量だけでなく、生活のどこで困っているのかを観察する。
ケアマネジャーは、服薬支援の担当者と、薬局・主治医への連絡経路を確認する。
薬局薬剤師は、処方内容だけでなく、退院後に薬を準備し、服用する生活環境を確認する。
いずれも特別な設備を必要とする取り組みではありません。
まずは、今ある情報を必要な相手につなぐことから始められます。
薬局を活用するために、他職種が薬の専門家になる必要はありません。
「薬が残っている」
「袋を開けられない」
「退院してから生活が変わった」
そんな身近な気づきを薬局へ伝えることから、連携は始まります。
薬局は、薬を渡す場所であるだけでなく、生活の中で薬を使い続けられるかを相談できる場所でもあります。
その機能を知ってもらうことが、多職種連携を進める第一歩になるのではないでしょうか。
私見｜「薬を飲めない人」から「薬を飲めない環境」へ
私は、退院後の服薬支援を考える際に、薬局がもっと重視すべきことがあると思っています。
それは、薬の管理方法を患者に合わせるだけでなく、患者の生活環境に合わせて薬物療法そのものを見直す視点です。
これまでの服薬支援では、一包化、服薬カレンダー、お薬手帳など、管理手段の工夫が中心になりやすかったのではないでしょうか。
もちろん、それらは有用な方法です。
しかし、そもそも1日3回の服用が必要なのか。本人が扱いにくい剤形を変更できないのか。複雑な処方を整理できないのか。
こうした問題を検討せず、服薬管理の工夫だけで対応することには限界があります。
また、薬局側にも課題があります。
処方箋を受け付け、薬を交付した時点では、その薬が自宅で適切に使用されているかまでは分かりません。
だからこそ、介護職や訪問看護師、ケアマネジャーからの情報が重要になります。
私は、薬局が多職種連携の中心になる必要はないと考えています。
むしろ、患者の生活を中心に置き、それぞれの専門職が必要な情報を持ち寄ることが重要です。
その中で薬局は、薬学的な問題を見つけ、解決策を提案し、必要に応じて医師と協議する。
こうした役割を果たすことで、薬局は地域の医療・介護チームにとって、より活用しやすい存在になれると考えます。
退院後の薬の問題は、薬が変わったから起こるとは限りません。
薬を飲む人の暮らしが変わったことに、誰かが気づけるかどうか。
その気づきを薬学的評価につなぐことが、多職種連携の大切な役割なのです。
退院後の服薬支援で問われるのは、「患者が薬を飲めるか」だけではなく、「その患者が暮らす環境で、薬物療法を続けられる仕組みがあるか」なのだと思います。
参考資料
厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」2018年
厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編・療養環境別）」2019年
厚生労働省「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」（平成17年通知・写し）
厚生労働省「医行為に該当しない行為の追加について」（令和4年通知）
厚生労働省「高齢者におけるポリファーマシー対策の普及啓発資材」（2026年7月）
※本記事の制度・資料確認基準日：2026年10月24日。指針の普及啓発資材が2026年に公表されていますが、これを指針本体の改訂と同一視していません。
※本記事は医療・介護連携に関する一般的な情報提供を目的としています。個々の患者の薬物療法や服薬支援方法は、病状、処方内容、生活環境、本人の意向などを踏まえて判断する必要があります。
